................................	................................
Pieczęć Szkoły	Miejscowość, data
Zakwalifikowanie ucznia do oddziału przygotowawczego
Zespół kwalifikujący uczniów do oddziału przygotowawczego, powołany Zarządzeniem Dyrektora Szkoły Nr .................... z dnia ...................., na podstawie § 17 ust. 11 w zw. z ust. 1, ust. 3 i ust. 4 oraz ust. 12* rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 lipca 2015 r. w sprawie warunków i trybu przyjmowania do publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół i placówek osób niebędących obywatelami polskimi oraz obywateli polskich, którzy pobierali naukę w szkołach funkcjonujących w systemach oświaty innych państw, a także organizacji dodatkowej nauki języka polskiego, dodatkowych zajęć wyrównawczych oraz nauki języka i kultury kraju pochodzenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1453) postanowił zakwalifikować do oddziału przygotowawczego zorganizowanego w Szkole następujących uczniów:
1.	.................................. w zakresie klasy ............ucznia Szkoły Podstawowej……….……...
(imię i nazwisko ucznia)
2.	.................................. w zakresie klasy ............ucznia Szkoły Podstawowej……….……...
(imię i nazwisko ucznia)
3.	.................................. w zakresie klasy ............ucznia Szkoły Podstawowej ……………...
(imię i nazwisko ucznia)
4.	................................. w zakresie klasy .............ucznia Szkoły Podstawowej ……………... 

przyjętych  do oddziału przygotowawczego za zgodą organu prowadzącego - .................... (podać oznaczenie organu prowadzącego) z dnia ...................................................................... .
Nauka ww. uczniów w oddziale przygotowawczym będzie trwała do dnia ...................., tj. do zakończenia zajęć dydaktyczno-wychowawczych w roku szkolnym, w którym zostali zakwalifikowani do oddziału.
Zespół nie zakwalifikował natomiast do oddziału przygotowawczego następujących uczniów:
1.	..................................,
(imię i nazwisko ucznia)
2.	..................................
(imię i nazwisko ucznia)
Podpisy członków zespołu kwalifikującego:
1.	..................................
(nauczyciela)
2.	..................................
(nauczyciela)
3.	..................................
(pedagoga/psychologa)
______________
*	§ 17 ust. 12 r.w.t.t.p. powołuje się w przypadku zakwalifikowania do oddziału przygotowawczego ucznia innej szkoły za zgodą organu prowadzącego publiczną szkołę, w której utworzono ten oddział